Buprénorphine, BHD

La buprénorphine haut dosage (BHD) est un médicament opioïde disposant d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans les traitements substitutifs des addictions aux opioïdes (TSO) depuis 1995. La BHD est depuis sa mise à disposition, disponible sous le nom de spécialité Subutex®.

La BHD est une molécule semi-synthétique obtenue à partir de la thébaïne, alcaloïde présent dans l’opium. Elle est agoniste partielle sur les récepteurs cérébraux morphiniques mu (récepteurs responsables des effets addictif et dépresseur respiratoire des opioïdes) et antagoniste sur les autres. La BHD évite les symptômes de manque et réduit le craving. Ayant une activité limitée, elle minore les risques de dépression respiratoire en cas de surdose. Cependant, ayant une affinité plus importante que l’héroïne pour les récepteurs mu qu’elle occupe donc préférentiellement à l’héroïne, et une activité plus faible que cette dernière, la BHD peut entrainer un syndrome de sevrage si elle est prise trop tôt après une prise d’héroïne (inférieure à 24 h-48 h). Elle n’expose pas à un risque de tolérance mais donne lieu à une dépendance physiologique.

Les différentes formes disponibles

Le Subutex® et ses génériques, disponibles depuis 2006, se présentent sous forme de comprimé à laisser fondre pendant 5 à 10 minutes sous la langue. Absorbée au niveau de la muqueuse, la BHD passe ensuite directement dans le système sanguin général. Si elle est prise par voie orale, elle est rapidement métabolisée (transformée ou scindée en d’autres molécules) dès son premier passage par le foie, ce qui supprime ses effets. En 2012, une spécialité associant la BHD et la naloxone (antagoniste morphinique) est commercialisée sous le nom de Suboxone® pour éviter les usages par injection. Lors d’une prise sublinguale, l’effet de la naloxone qui est faiblement absorbée par cette voie, s’efface au profit de la BHD. Ce n’est pas le cas lors de prise par injection et la naloxone induit un syndrome de sevrage. Une nouvelle formulation en poudre à poser sur la langue (Orobupré®) qui se dissout en quelques minutes est commercialisée depuis novembre 2018. Elle permet d’éviter les passages accidentels par les voies digestives.

La BHD n’est pas inscrite sur la liste des stupéfiants mais obéit aux règles de prescription et de délivrance des stupéfiants. Sa prescription sous ses formes courantes peut être initiée et réalisée par tout médecin. Prescrite dans un cadre moins strict que la méthadone, elle s’est diffusée auprès des patients bien plus rapidement que la méthadone, en même temps que se sont développés des usages en dehors du strict cadre thérapeutique (marché noir, injection, modifications des doses).

Depuis, respectivement juillet 2021 et septembre 2022, les médecins exerçant en centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA) et les médecins hospitaliers (uniquement), peuvent prescrire deux formes de BHD à libération prolongée : une solution injectable par voie sous-cutanée (Buvidal®) dont l’administration hebdomadaire ou mensuelle doit être effectuée par un professionnel de santé ; un implant sous-cutané (Sixmo®) réservé aux adultes cliniquement stabilisés pour lesquels la posologie ne dépasse pas 8 mg/jour de buprénorphine sublinguale. Son administration semestrielle doit être réalisée dans un établissement de santé par un médecin formé aux procédures d’insertion et de retrait des implants.

Notes :

• Les récepteurs morphiniques présents dans le cerveau sont normalement destinés aux endorphines secrétées naturellement par le cerveau.
• Le médicament princeps est celui dans lequel une molécule ou un ensemble de molécules ont été commercialisés pour la première fois (ici Subutex®) avec la forme sous laquelle le médicament se présente. Lorsque le brevet détenu par le laboratoire l’ayant commercialisé tombe dans le domaine public, d’autres laboratoires peuvent alors commercialiser des médicaments génériques (même molécule active, même forme médicamenteuse).